红眼鉴别诊断

　　一结膜炎 　　以感染性炎症为多见表现为红眼者常以急性炎症为主结膜炎的诊断容易但病原诊断较为困难凡脓性分泌物者多为细菌感染若有滤泡增殖眼分泌物呈浆液状且量少耳前淋巴结肿大提示病毒或衣原体感染其他尚有常见的春季卡他性结膜炎泡性结膜炎等 　　（一）急性卡他性结膜炎 　　俗称暴发火眼起病急多为双眼发病结膜充血伴大量脓性分泌物视力不受影响诊断不困难若并发角膜周边部受侵则可出现羞明流泪磨痛症状称为卡他性角膜炎 　　（二）流行性出血性结膜炎 　　是一种暴发流行的传染性眼病为肠道微小核糖核酸病毒感染潜伏期短起病急常为双眼分泌物量少为浆液性可有眼睑肿胀显著的结膜充血多有结膜下出血少数伴有上呼吸道症状及肢体瘫痪流行期间较易诊断流行初期或散发者有时和急性卡他性结膜炎混淆唯前者常可见角膜细点状上皮剥脱少数病例上皮下实质浅层浸润混浊伴耳前或颌下淋巴结肿大有助于鉴别 　　（三）流行性角膜结膜炎 　　病原体为腺病毒以腺病毒VII型最常见常为暴发流行潜伏期5－12 d症状和急性卡他性结膜炎相似有角膜损害时可有疼痛羞明流泪结膜充血水肿水样分泌物穹窿部有大量不透明体大形状不规则之滤泡睑结膜面可有灰白色伪膜结膜炎症严重时有耳前淋巴结肿大7－10 d后出现角膜损害开始为浅层点状上皮性角膜炎若侵人上皮下组织则形成圆形浸润斑炎症消退后浸润逐渐吸收点状混浊可持续数月甚至数年 　　（四）变态反应性结膜炎 　　其中最常见者为春季卡他性结膜炎为双侧性反复发作有季节性多在春夏季发病秋冬季缓解好发于儿童特点为奇痒充血流泪伴部液性乳白色分泌物临床分三型睑结膜型病变局限于上睑结膜色粉红有巨大形状不规则的扁平乳头状如铺路石子角膜缘型特点为角膜缘处结膜变宽加厚始于上方角膜缘逐渐漫及全角膜缘呈胶样增厚有一个或多个胶样隆起结节混合型即前两种病变兼有之 　　（五）泡性结膜炎 　　是幼儿及青少年多见的变态反应性病变结膜角膜缘角膜处反复出现结节状病变结节中央部坏死脱落后形成溃疡附近球结膜有局限性充血好发于角膜缘及角膜者眼红刺激症状明显患者常紧闭双眼藏于暗处本病应与巩膜炎相鉴别后者病变呈结节样隆起局部巩膜上血管充血呈暗红色不随结膜移动有压痛不难鉴别 　　二角膜炎 　　角膜炎症表现的红眼为睫状充血惟一重要的体征必须有角膜水肿浸润溃疡异物外伤等比较容易鉴别详细症征见本章“角膜混浊”节 　　三巩膜炎 　　眼痛常为眼病患者的一个主诉症状眼球及其附属器的许多病变都可以引起明显的眼痛由于疾病的不同其疼痛的部位和性质也各异因此必须结合其他体征才能进一步确诊 　　四急性虹膜睫状体炎 　　其病因复杂分外源性和内源性两类前者指物理化学刺激或邻近部位的病灶感染后者包括病原微生物经血流淋巴转移到眼内或变态反应而发临床表现羞明流泪眼痛视力障碍睫状充血或混合性充血房水混浊裂隙灯显微镜检查角膜后有灰白色沉着物前房可见浮游物及Tyndall现象瞳孔缩小有后粘连及渗出物初发时容易和急性结膜炎混淆应进行裂隙灯检查注意上述体征以资诊断如瞳孔小环形后粘连则形成瞳孔闭锁若大量纤维素样渗出物呈膜状覆盖在瞳孔区晶体表现称瞳孔膜闭渗出物阻塞房角均会引起眼压增高继发青光眼应和急性闭角型青光国鉴别 　　五急性闭角型青光眼 　　起病急眼胀痛伴同侧偏头痛视力减退虹视恶心呕吐视力明显障碍严重者仅有光感睫状充血或混合性充血角膜呈雾状混浊角膜后沉着物为色素性前房浅瞳孔中度散大呈竖椭圆形光反应迟钝或消失虹膜纹里不清或节段性萎缩晶体前囊有青光眼斑眼压增高指触眼压可坚硬如石眼压测量高达6．65－10．64 kpa（50－80mmHg）前房角镜检查房角闭塞虹膜根部与周边角膜几平相贴与开角型青光眼的正常宽角截然不同本病应和急性虹膜睫状体炎相鉴别前者治疗上应当缩瞳禁忌散瞳而虹膜睫状体炎则应散瞳禁忌缩瞳因为在治疗上两者有原则的不同因此鉴别诊断极为重要尚须追问病史是否用过散瞳剂以利于鉴别同样若误诊为急性结膜炎由于失去了早期治疗机会易贻误病情而致盲因此在红眼的鉴别中必须强调指出急性结膜炎急性虹膜睫状体炎急性闭角型青光眼三者的鉴别诊断极为重要由于患者有恶心声吐剧烈头痛等全身症状偶有误诊为颅脑疾患或急性胃肠炎者甚至给予阿托品类药物治疗使病情恶化因此凡有上述症状绝不能忽视眼检查以防误诊 　　六交感性眼炎 　　一眼穿孔伤或手术后发生非化脓性葡萄膜炎另一眼也发生同样性质的葡萄膜炎症称为交感性眼炎外伤眼称交感眼另一眼称被交感眼伤后2－8周最多见也有数年后发生者临床表现伤眼充血经久不退眼球有触痛角膜后沉着物及前房浮游物持续存在伴低眼压被交感眼初发症状不一可先出现眼前段症状也可先发生眼后部病变眼前段有睫状充血或混合性充血及前部葡萄膜炎体征眼后部有视乳头充血水肿视网膜水肿污秽黄斑部渗出物继发性视网膜脱离根据外伤史和临床表现诊断不困难本病需和交感性刺激鉴别后者为一眼有外伤另眼有刺激症状当排除原发刺激交感刺激即消失且视力不受影响还需和晶体性色素膜炎鉴别交感性眼炎为全色素膜炎健眼发炎时外伤眼也有炎症而晶体性色素膜炎其外伤眼没有炎症表现尚需和葡萄膜大脑炎（VOgt－Koyanagi－Harada综合征）相鉴别两者临床症状相似而葡萄膜大脑炎有头痛头晕耳聋耳鸣并伴毛发皮肤改变且无眼外伤史 　　七眼内炎 　　是眼内急性化脓性感染常因眼球外伤手术角膜溃疡穿孔后发病也可因全身性感染通过血流进人眼内又称转移性眼内炎发病急剧烈眼痛刺激症状明显混合性充血角膜混浊前房絮状渗出物前房积脓玻璃体混浊瞳孔区呈黄白色反光视力严重障碍如眼球剧痛难忍眼睑球结膜高度充血水肿眼球突出运动受限则称化脓性全眼球炎 　　八结膜下出血 　　结膜下出血是由于细菌毒素侵害或外伤使球结膜下血管破裂血液积聚在结膜下也呈红眼表现但和充血所致红眼不同呈片状鲜红或暗红色境界清分不出血管界限引起结膜下出血的原因很多如流行性出血性结膜炎可有结膜下小出血高血压动脉硬化饮酒后揉眼咳嗽呕吐便秘偶发生结膜下出血更要除外因血液病所致的结膜下出血如外伤24h后发现除结膜下出血外还有眶内出血则应注意有无颅底骨折